Bảo Hiểm Xã Hội
Thứ 7, Ngày 09/04/2016, 10:00
Bảo Hiểm Y Tế
Cỡ chữ: Font size: Giảm (A-) Mặc định (A) Tăng (A+)
09/04/2016

BẢO HIỂM Y TẾ 
 
 
I. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
            1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:
a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động) làm việc tại cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp sau đây:
- Cơ quan nhà nước, đơn vị vũ trang nhân dân;
- Tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác;
- Đơn vị sự nghiệp công lập và ngoài công lập;
- Doanh nghiệp thuộc các thành phần kinh tế được thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp, Luật Đầu tư;
- Cơ quan, tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt động trên lãnh thổ Việt Nam;
- Hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành lập, hoạt động theo Luật Hợp tác xã;
- Hộ kinh doanh cá thể, tổ hợp tác, tổ chức khác và cá nhân có thuê mướn lao động theo hợp đồng lao động.
b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
2. Nhóm do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:
a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;
d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp;
đ) Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) về chính sách đối với công nhân mới giải phóng làm nghề nặng nhọc, có hại sức khỏe nay già yếu phải thôi việc.
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh, bao gồm:
- Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;
- Cựu chiến binh đã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước theo khoản 6 Điều 5 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Cựu chiến binh;
- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước và Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06/12/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg;
- Cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương theo Quyết định số 53/2010/QĐ-TTg ngày 20/8/2010 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với cán bộ, chiến sĩ Công an nhân dân tham gia kháng chiến chống Mỹ có dưới 20 năm công tác trong Công an nhân dân đã thôi việc, xuất ngũ về địa phương;
- Quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội, đã phục viên, xuất ngũ về địa phương theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội, đã phục viên, xuất ngũ về địa phương và Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg;
- Người tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Căm-pu-chia, giúp bạn Lào sau ngày 30/4/1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc;
- Thanh niên xung phong theo Quyết định số 170/2008/QĐ-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ BHYT và trợ cấp mai táng phí đối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp và Quyết định số 40/2011/QĐ-TTg ngày 27/7/2011 của Thủ tướng Chính phủ quy định về chế độ đối với thanh niên xung phong đã hoàn thành nhiệm vụ trong kháng chiến.
đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
e) Trẻ em dưới 6 tuổi (bao gồm toàn bộ trẻ em cư trú trên địa bàn, kể cả trẻ em là thân nhân của đối tượng quy định tại Điểm a Khoản này, không phân biệt hộ khẩu thường trú);
g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng thực hiện theo quy định tại Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ quy định chính sách trợ giúp xã hội đối với đối tượng bảo trợ xã hội, Nghị định số 06/2011/NĐ-CP ngày 14/01/2011 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người cao tuổi và Nghị định số 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Người khuyết tật;
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo Nghị quyết của Chính phủ, Quyết định của Thủ tướng Chính phủ và Quyết định của Bộ trưởng, Chủ nhiệm Ủy ban Dân tộc;
i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại Điểm i khoản này, bao gồm:
- Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên;
- Con đẻ từ trên 6 tuổi của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt.
l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 3 Điều này (trừ con đẻ, con nuôi dưới 6 tuổi);
m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam;
o) Người phục vụ người có công với cách mạng, bao gồm:
- Người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng sống ở gia đình;
- Người phục vụ thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên sống ở gia đình;
- Người phục vụ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá học suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên sống ở gia đình.
4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
b) Học sinh, sinh viên là những người đang theo học tại các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân;
c) Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình.
5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình, bao gồm:
Toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu, sổ tạm trú trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và Khoản 4 Điều này và người đã khai báo tạm vắng;
 
II. Thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng:
- Đối tượng quy đinh tại nhóm 1, 2, 3 tham gia BHYT lần đầu thẻ BHYT  có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng BHYT. Nếu tham gia BHYT liên tục lần thứ 2 trở đi thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn của thẻ lần trước.
+ Đối với người hưởng trợ cấp thất nghiệp, thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT tương ứng với thời hạn được hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi trong quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp của cơ quan nhà nước cấp có thẩm quyền;
+ Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT kể từ ngày sinh đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT đến ngày 30 tháng 9 của năm đó;
+ Đối với người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; Thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm đó hoặc ngày 31 tháng 12 của năm cuối ghi trên thẻ BHYT (trường hợp thời hạn sử dụng thẻ BHYT cấp nhiều năm);
+ Đối với người thuộc hộ gia đình nghèo, người thuộc hộ gia đình cận nghèo được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng: Thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm đó. Trường hợp, tổ chức Bảo hiểm xã hội nhận được danh sách đối tượng tham gia BHYT kèm theo Quyết định phê duyệt danh sách người thuộc hộ gia đình nghèo, người thuộc hộ gia đình cận nghèo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền sau ngày 01 tháng 01 thì thời hạn sử dụng ghi trên thẻ BHYT từ ngày Quyết định này có hiệu lực;
            - Đối tượng tại nhóm 4, 5 Tham gia liên tục từ lần thứ 2 trở đi, thẻ BHYT có giá trị sử dụng nối tiếp từ ngày thẻ hết hạn sử dụng.
  + Trường hợp tham gia lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 03 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng BHYT.
+ Tham gia liên tục nhưng gián đoạn không quá 3 tháng thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng.
   - Người tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB đúng tuyến trong năm tài chính lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trên 6,9 triệu đồng) thì được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB BHYT trong phạm vi quyền lợi được hưởng.
III. Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT bao gồm:
a)     Trạm y tế xã;
b)    Trung tâm y tế huyện, thành phố ;
c)     Bệnh viện đa khoa, chuyên khoa ;
IV. Đăng ký khám, chữa bệnh BHYT:
    - Người tham gia BHYT có quyền đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương;
    - Những trường hợp được đăng ký tại cơ sở KCB tuyến tỉnh theo quy định của Sở Y tế.
    - Đối tượng thuộc diện được quản lý, bảo vệ sức khỏe cán bộ của tỉnh, đăng ký KCB ban đầu tại phòng khám của Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe của tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa tỉnh.
    - Đối tượng người có công, người từ 80 tuổi trở lên, trẻ em dưới 6 tuổi được lựa chọn đăng ký nơi KCB ban đầu, kể cả bệnh viện tuyến tỉnh.
    -Trường hợp người tham gia BHYT phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được KCB ban đầu tại cơ sở KCB phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật, nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú.
    - Người tham gia BHYT được thay đổi cơ sở đăng ký KCB ban đầu vào đầu mỗi quý.
V. Người tham gia BHYT khi đến khám, chữa bệnh phải xuất trình:
    + Thẻ BHYT;
    + 1 loại giấy tờ tùy thân có ảnh: (Chứng minh nhân dân, hộ chiếu, giấy phép lái xe, thẻ đảng viên, thẻ đoàn viên, thẻ đoàn viên công đoàn, thẻ hưu trí, thẻ học sinh, sinh viên, thẻ công chức, viên chức);
    - Đối với trẻ em dưới 6 tuổi:
    + Thẻ bảo hiểm y tế.
    + Nếu chưa có thẻ BHYT thì giấy khai sinh hoặc chứng sinh
    - Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được KCB tại bất kỳ cơ sở KCB BHYT nào và phải xuất trình:
    +Thẻ BHYT cùng với giấy tờ quy định trước khi ra viện.
    - Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia BHYT phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám, chữa bệnh.
   - Trường hợp khám lại theo yêu cầu của CS KCB tuyến trên mà không qua nơi KCB ban đầu, người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại. Mỗi lần chuyển viện chỉ được hẹn khám lại một lần.
  - Các bệnh:
      +Lao, Ung thư, Đái tháo đường, huyết áp mạn tính, suy tủy, HIV/AIDS…;
     + Các bệnh có chỉ định thuốc chống thải ghép sau ghép tạng; chạy thận nhân tạo chu kỳ
      Cơ sở KCB tuyến trên có thể tiếp tục hẹn bệnh nhân khám lại nhưng chỉ hết năm dương lịch.
    - Trường hợp KCB (không phải cấp cứu) khi đi công tác, học tập, làm việc hoặc đến tạm trú tại địa phương khác, ngoài thủ tục BHYT theo quy định, người bệnh còn xuất trình thêm giấy công tác hoặc giấy đăng ký tạm trú.
    VI. Mức hưởng BHYT:
    Trường hợp khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký KCB ban đầu hoặc chuyển viện đúng tuyến CMKT và đã thực hiện đúng, đủ thủ tục KCB BHYT hoặc đến KCB trong tình trạng cấp cứu:
Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:
1. Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
2. Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:
a) Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.
b) Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.
3. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.
Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.
4. Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.
5. Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.
6. Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT.
1. Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các Điều 26, 27 và 28 Luật BHYT và Khoản 4 và 5, Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT(không áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT(áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 2 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.
d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
đ) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
e) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
g) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
2. Người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu và không có Giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp cấp cứu và các trường hợp quy định tại các Điểm a, b, c, đ và e, Khoản 5 Điều này), trình thẻ BHYT ngay khi đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT quy định tại Điều 8 và mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 9 Quy định này theo tỷ lệ như sau:
a) Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện quy định tại các Khoản 1, 2, 3, 9 và 10, Điều 2 Thông tư số 37/2014/TT-BYT, trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện huyện (bao gồm cả Phòng khám đa khoa trực thuộc các cơ sở y tế này): 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016.
3. Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại Khoản 1 hoặc Khoản 2 Điều này.
4. Phần chi phí ngoài phạm vi được hưởng quy định tại Điều 8, chi phí ngoài mức hưởng BHYT quy định tại Khoản 1 và chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú quy định tại Điểm a và b Khoản 2 và Khoản 3 Điều 9 Quy định này do người bệnh tự thanh toán với cơ sở y tế.
5. Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể
a) Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh, có mức hưởng theo quy định tại Khoản 1, Điều này.
b) Người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1 hoặc K2 hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và có mức hưởng theo quy định tại Điểm b, Khoản 1 Điều này.
c) Từ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, được quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại Khoản 1 Điều này.
d) Trường hợp hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được chuyển đến khoa, phòng điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, mức hưởng BHYT được thực hiện như quy định tại Khoản 1 Điều này.
đ) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế thuộc vùng giáp ranh của hai tỉnh theo quy định tại Khoản 2, Điều 4 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT; đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác: người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở y tế khác có tiếp nhận đăng ký ban đầu nếu không có cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT, mức hưởng BHYT theo quy định tại Khoản 1 Điều này.
e) Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở y tế thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh ghi trên Giấy chuyển tuyến, mức hưởng BHYT theo quy định tại Khoản 1, Điều này. Quy định này không áp dụng đối với các lần hẹn khám lại khi người bệnh sử dụng Giấy chuyển tuyến có giá trị trong năm tài chính quy định tại Điểm d, Khoản 2, Điều 9 Thông tư số 37/2014/TT-BYT.
g) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ quy định tại Khoản 5, Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định tại Khoản 1 Điều này. Người bệnh phải tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT(nếu có).
h) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế ngoài công lập, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá của cơ sở y tế công lập cùng hạng.
i) Đối với cơ sở y tế công lập có thực hiện các dịch vụ y tế xã hội hóa, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá thanh toán BHYT đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
k) Mức thanh toán chi phí vận chuyển được thực hiện theo quy định tại Khoản 1, Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.
 
VII. Khám, chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến
(có trình thẻ, hưởng tại bệnh viện, áp dụng cho tất cả các đối  tượng)
    - Bệnh viện hạng 3: 70% (áp dụng trong khám,chữa bệnh nội trú, ngoại trú).
    - Bệnh viện hạng 2: 60% (chỉ áp dụng cho trường hợp khám, chữa bệnh nội trú).
    - BV hạng I/hạng đặc biệt: 40% (chỉ áp dụng cho trường hợp khám, chữa bệnh nội trú).
    - Sử dụng DVKT cao, chi phí lớn ≤ 40 tháng LCS/lần.
VIII. Các trường hợp không thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT
    1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
    2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
    3. Khám sức khỏe.
    4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
    5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
    6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
    7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt (sửa đổi, bổ sung: trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi thì được hưởng khi điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt)
    8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
    9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa (sửa đổi: khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa).
    10. Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích. (bãi bỏ).
    11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
    12. Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra (bãi bỏ).
    13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
    14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
IX. Mức hưởng trong một số trường hợp
    - Khám chữa bệnh tại cơ sở KCB BHYT nhưng không trình thẻ BHYT; KCB tại cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT (trừ cấp cứu),
    - Người bệnh tự thanh tóan chi phí KCB với cơ sở KCB, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH để thanh tóan theo qui định. 
    - Cơ quan BHXH chi trả trực tiếp cho người bệnh phần chi phí thực tế thuộc phạm vi chi trả của qu BHYT, nhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại phụ lục số 04 Thông tư số 41/2014/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế, Bộ tài chính ngày 24/12/2014.
 
Phụ lục 04
 
MỨC THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHO NGƯỜI BỆNH
CÓ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41 /2014/TTLT-BYT-BTC
ngày  24  tháng 12  năm 2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính)
 
Loại hình
Khám bệnh,     chữa bệnh
Tuyến chuyên môn kỹ thuật
 
Mức thanh toán tối đa cho một đợt khám bệnh, chữa bệnh (đồng)
 
 
1. Ngoại trú
 
Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương
60.000
 
2. Nội trú 
 
Cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương
500.000
Cơ sở y tế tuyến tỉnh và tương đương
1.200.000
Cơ sở y tế tuyến trung ương và tương đương
3.600.000
 
 
                         
NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH
 
Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2015 và các văn bản hướng dẫn thực hiện quy định về đối tượng, quyền lợi, mức đóng khi tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình như sau:
 
I. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT HỘ GIA ĐÌNH (NHÓM 5)
Bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu tạm trú, trừ các thành viên đã tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng:
+ Nhóm 1 : do người lao động và người sử dụng lao động đóng (gồm các cơ quan hành chính, sự nghiệp, Đảng, Đoàn thể, doanh nghiệp,…..)
+ Nhóm 2: do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng (gồm hưu trí, hưởng BHTN,…)
+ Nhóm 3: do ngân sách nhà nước đóng (người có công cách mạng, người nghèo, dân tộc thiểu số, trẻ em….)
+ Nhóm 4: do ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần và một phần tự đóng BHYT (gồm cận nghèo, HSSV, nông lâm ngư nghiệp có mức sống trung bình…).
 
II. MỨC ĐÓNG, PHƯƠNG THỨC ĐÓNG
1. Mức đóng: 4,5% mức lương cơ sở/ tháng. Tham gia cả hộ gia đình được giảm dần mức đóng như sau:
 
+ Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở, tương đương 4,5% x 1.150.000 đ x 12 tháng = 621.000 đ/năm.
+ Người thứ hai, thứ ba, thứ tư được giảm lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất.
+ Từ người thứ năm trở đi: đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất, tương đương 248.400 đ/năm.
 
2. Phương thức đóng: Tùy theo điều kiện thu nhập, hộ gia đình chọn phương thức đóng 3 tháng, 6 tháng hoặc 01 năm.
Ví dụ: Hộ gia đình có 06 người tham gia BHYT:
- Nếu đóng từng người: 621.000đ x 6 = 3.726.000 đ/năm.
- Nếu đóng theo hộ thì được giảm trừ và chỉ đóng: 2.235.600 đ/năm.
- Nếu hộ gia đình khó khăn, đóng từng quý cho cả hộ, mức đóng: 558.900đ/quý.
 
III. NƠI ĐĂNG KÝ THAM GIA BHYT:
1. Tại 101 đại lý và 365 nhân viên đại lý trên địa bàn các xã. Đại lý viên đều có bảng hiệu và thẻ chứng nhận đại lý BHYT.
2. Người dân có thể liên hệ tại các đại lý thuộc Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn (trừ các xã Tân Bình, Thạnh Tân thuộc thành phố Tây Ninh, thị trấn Tân Biên, xã Long Phước và thị trấn Bến Cầu); hệ thống Bưu điện, các Bưu cục xã, phường, thị trấn; Hội Nông dân huyện Hòa Thành, Gò Dầu, Tân Biên, Bến Cầu, Dương Minh Châu; Hội phụ nữ huyện Gò Dầu, Tân Biên, Bến Cầu; Huyện đoàn Dương Minh Châu, Tân Biên hoặc trực tiếp tại BHXH huyện, thành phố.
 
IV. ĐĂNG KÝ KHÁM CHỮA BỆNH BAN ĐẦU:
- Người tham gia BHYT tự chọn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thuộc tuyến huyện, nơi thuận lợi nhất với điều kiện sinh sống và lao động của mình.
- Cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện của tỉnh gồm: Trung tâm y tế huyện, thành phố Tây Ninh; các trạm y tế xã, phường, thị trấn.
 
V. THỜI HẠN PHÁT HÀNH THẺ BHYT VÀ QUYỀN LỢI KHI THAM GIA 5 NĂM LIÊN TỤC:
- Tham gia liên tục từ lần thứ 2 trở đi, thẻ BHYT có giá trị sử dụng nối tiếp từ ngày thẻ hết hạn sử dụng.
- Trường hợp tham gia lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 03 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng BHYT.
- Tham gia liên tục nhưng gián đoạn không quá 3 tháng thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng.
- Người tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm tài chính lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trên 6,9 triệu đồng) thì được quỹ BHYT chi trả 100%  chi phí KCB BHYT trong phạm vi quyền lợi được hưởng (đi khám,chữa bệnh đúng tuyến).
 
VI. MỘT SỐ LƯU Ý KHI KHÁM CHỮA BỆNH KHÔNG ĐÚNG TUYẾN:
- Khi tự đi KCB ngoại trú tại các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương thì không được thanh toán chi phí KCB.
- Khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến huyện trong phạm vi địa giới hành chính tỉnh bao gồm cả nội trú và ngoại trú được hưởng 70% chi phí KCB.
- Từ 01/01/2016, thanh toán 100% chi phí KB, CB BHYT trong phạm vi quyền lợi được hưởng, không phân biệt trái tuyến, vượt tuyến khi đi KCB tại các cơ sở tuyến huyện, tuyến xã trong cùng địa bàn tỉnh.
 
VII. CHUYỂN TUYẾN TRÊN ĐỊA BÀN GIÁP RANH
1. Trong tỉnh, BHXH và Sở Y tế thống nhất cho chuyển tuyến đối với vùng giáp ranh giữa các huyện như sau:
+ Trạm Y tế xã Thạnh Đức, Cẩm Giang (Gò Dầu) được chuyển đến TTYT Hòa Thành, TTYT TP.Tây Ninh.
+ Trạm Y tế xã Phước Lưu, Phước Chỉ, Bình Thạnh (Trảng Bàng), Trạm Y tế xã An Thạnh ( Bến Cầu) được chuyển đến TTYT huyện Gò Dầu.
+ Trạm Y tế xã Thạnh Bắc, Thạnh Bình (Tân Biên) được chuyển đến TTYT huyện Tân Châu.
+ Trạm Y tế xã Thanh Điền, Đồng Khởi, Thái Bình (Châu Thành) được chuyển đến TTYT TP. Tây Ninh.
+ Trạm Y tế xã Bàu Năng (Dương Minh Châu) được chuyển đến TTYT Hòa Thành.
2. Đối với việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn giáp ranh ngoài tỉnh:
 + Trạm Y tế xã Bến Củi (Dương Minh Châu) được chuyển đến TTYT Dầu Tiếng, tỉnh Bình Dương.
 + Trạm Y tế xã An Tịnh (Trảng Bàng), trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn được chuyển đến BV huyện Củ Chi, BV Đa khoa khu vực Củ Chi.
 + TTYT huyện Trảng Bàng, trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn được chuyển đến các cơ sở KCB trên địa bàn TP.HCM.
Lượt người xem:  Views:   1128
Chia sẻ:
Share:
Tin khác
 
 
Manage PermissionsManage Permissions
|
Version HistoryVersion History

Tiêu đề

Hình ảnh

Hình ảnh mô tả

Tóm tắt

Nội dung

Link thay thế nội dung

Ngày xuất bản

Tin nổi bật

Tác giả

Phân loại

Loại bài viết

Số Trang

Số Ảnh

Số tiền

Tin liên quan

Audio

Trạng thái

Lịch sử

Số lượt người đọc

Approval Status

Attachments

Content Type: Tin Tức Mở Rộng
Version:
Created at by
Last modified at by
Bảo Hiểm Xã Hội